【医疗保险政策解读 】

发布时间：2016-3-17 14:21:21 作者：昆仑路桥 点击量：

      一、城镇居民医疗保险与新农合整合后工作创新突破

根据威海市政府出台的《威海市居民基本医疗保险暂行办法》，决定自2014年1月1日起,整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，实施城乡统一的居民基本医疗保险制度。整合后，更名为居民基本医疗保险，同步实现了四个统一，政策制度统一、管理体制统一、基金管理统一、信息系统统一。通过城镇居民医保和新农合的整合，将在实现信息共享的基础上，有效地避免重复参保现象，同时杜绝了财政补助资金的浪费，提高基金的使用效率和管理效率，提升了医保基金的抗风险能力，进一步发挥了医疗保险的补偿和控费作用。新出台的居民医保制度有以下几个方面的创新突破

一是缴费方面，自主选择缴费档次，政府补助提高：打破城乡、自主选择，政府补助大幅提高。此次居民医保的个人缴费考虑不同群体的承受能力，参照原新农合和城镇居民医保的标准设立了2个档次，一档为每人每年80元，二档为每人每年230元，所有居民可以打破城乡界限，自主选择缴费档次，并享受相应的待遇。政府补助标准比上年提高了50元，达到330元，增长幅度达到18%。

二是住院待遇方面：“两高两低”，保障水平稳步提高。住院报销比例平均提高了5%，年度最高支付限额提高30%以上；三级医院起付线下降20%，转外就医个人先期支付比例由20%下降到10%。

三是门诊统筹：制度进一步完善，门诊慢性病种成倍增长。将原新农合普通门诊并入普通门诊慢性病和特定门诊慢性病的门诊统筹，普通门诊慢性病种由原来的10—20种扩大到60种，基本涵盖了城乡居民特别是老年居民多发性、常见性慢性病种，报销比例提高10%，达到60%；年度支付限额由原来的300元—500元提高到500元和1000元。对严重慢性病或重大疾病后续康复的门诊特定病种，由原来的3—4种扩大到12种，按住院医疗费用报销，努力减轻患大病、重病参保居民的负担。

四是用药目录方面，：统一药品目录，扩大报销范围。采用职工医保的药品和诊疗目录，药品种类扩大到原来的2.3倍，目录大幅扩大，相当于扩大了医保报销“政策范围”，直接提高了实际报销比例和待遇水平。

五是生育：定额即时结算，个人零负担。参保居民的生育医疗费用参照职工生育保险定额标准报销，都可在定点医疗机构直接结算，极大提高了生育医疗待遇，基本实现个人生育医疗费“零负担”。

六是参保缴费期。实行后的居民基本医疗保险集中缴费期调整为每年的9月1日至12月31日。逾期也可参保，但须缴纳政府补贴部分，待3个月的免偿期后仍可享受保险待遇，政策灵活，方便群众参保。

七是制度衔接：打开通道，无缝接续。建立了居民医保与职工医保互通渠道，居民医保改为参加职工医保时，居民医保累计缴费年限可按一档缴费6:1、二档缴费4:1的比例折算为职工医保缴费年限，既方便参保人员根据实际需要转换和接续医保关系，享受医保待遇，又鼓励城乡居民尽早参保、连续参保。

八是社保卡：记录一生，健康一生。城乡居民将使用社会保障卡，不仅具有持卡就医、即时结算的功能，而且将个人缴费记录、就医记录、健康档案、各项社会保险情况和银行功能等逐步纳入，实现同城同卡，全市一卡通用，城乡居民享受各类社保服务更加优质高效。

二、基本政策解读

参保范围 ：本市行政区域内未参加职工医保的下列人员：

一是一般居民，为具有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民；

二是未成年居民，为城乡托幼机构在册儿童、中小学（含中等职业学校、技校）在校学生和其他具有本市户籍的未满18周岁居民；

三是高校学生，为驻威普通高校、高职院校全日制在校学生。

参保缴费标准

居民个人缴费设一档和二档两个档次。一档为每人每年80元，二档为每人每年230元。

一般居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，任选缴费档次，并享受相应档次的医保待遇。未成年居民和高校学生统一按一档缴费。

政府补助标准

政府补助为每人每年330元。

城乡医疗救助对象、抚恤定补优抚对象和重度残疾人、贫困残疾人等特殊群体足额缴费，各级政府按相关规定对其个人缴费部分给予全额或部分补助。

集中缴费时间

居民参加医保应当按年度足额缴费。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期（2014年度为2014年1月底前集中缴费），参保居民应于集中参保缴费期内选择下一年度的缴费档次并缴费。缴费档次一经确定，年内不予变更。超过集中参保缴费期参保缴费的，需缴纳包括政府补助在内的全额医保费（80元或230元+330元）。

超过集中缴费期参保对待遇享受的影响

超过集中参保缴费期参保缴费的，需缴纳包括政府补助在内的全额医费后，并连续缴费满3个月后方可享受医保待遇。未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用无法报销。

终止医保关系

参保居民改参职工医保、调离本市（含参军、上学等情况）或病故的，居民医保关系自动终止，已缴纳的医保费不予退还，已缴费年度内可继续享受医保待遇。

住院医疗费用报销的起付标准

一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。在一个自然年度内，参保居民第一、二次住院设起付标准，从第三次住院起不设起付标准。

住院医疗费用报销标准和最高支付限额

一个自然年度内，参保居民在定点医院发生的住院医疗费用按不同缴费档次报销。

参保居民按照一档缴费的，年度最高报销限额为20万元；报销比例分别为：一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%。

参保居民按照二档缴费的，年度最高报销限额为30万元；住院医疗费超过起付标准至4万元（含4万元）部分，报销比例分别为：一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%；超过4万元至年度最高报销限额部分，报销比例均为70%。

参保居民在本市行政区域外因急、危症或转外就医发生的住院医疗费用，需先由个人负担10%，剩余部分按三级医院的起付标准和报销比例报销。

未成年居民及高校学生享受按照二档缴费的住院医疗待遇，其中患有先天性心脏病类、白血病类、肾功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等特殊疾病的，年度最高支付限额为50万元。

生育居民与新生儿保险待遇

参保居民符合计划生育政策且分娩时已连续参保缴费1年以上的，孕期检查费及符合规定的住院生育医疗费用，参照职工生育保险定额标准由医疗保险基金支付，在定点医院直接报销。

新生儿父母任何一方在本市连续参加医保1年以上的，新生儿出生当年可免费参保，享受未成年居民医保待遇。

普通门诊慢性病和特定门诊慢性病保险待遇

一是普通门诊慢性病。参保居民经鉴定患普通门诊慢性病的，可在参保地任一居民医保定点医院治疗，发生符合规定的门诊医疗费用（包括检查、治疗和药品费用），起付标准为100元，起付标准以上的费用，按60%的比例报销，一个医疗年度内，按照一档标准缴费的，最高报销限额500元，按照二档标准缴费的，最高报销限额1000元。

二是特定门诊慢性病。参保居民经鉴定患特定门诊慢性病的，须在参保地选定一所特定门诊慢性病定点医院治疗，发生符合规定的医疗费用，起付标准为300元，起付标准以上的费用，按缴费档次和治疗医院的级别报销。其中，治疗医保定额结算病种的，按定额结算病种待遇标准享受相应待遇。

三、经办流程

城镇居民从参保缴费到住院报销，牵涉的流程很多，由于时间关系下面给大家讲一下比较关心的就医流程，今天主要讲一下住院的流程。

参保居民住院的，有以下几种情况，本地住院，转院治疗，急诊住院，异地安置人员住院四种情况。下面我依次讲一下。

（一）在乳山住院，在乳山本地住院，我们取消了定点医院制度，就是说，居民可以在乡镇住院，也可以在乳山市人民医院和乳山市中医院直接住院。

居民住院的时候带着身份证（医保证）、社保卡到医院办理住院手续。出院时，医疗费用在医疗机构直接结算，个人缴纳个人应负担部分。

（二）因为病情需要或者医疗条件限制，必须转院治疗的，分为转威海市内和威海市外两种情况

1．在威海市范围内转院，需转往威海市20家居民基本医疗保险转诊接诊定点医疗机构之一。（附件）。

（1）参保居民在乳山市的医院开一张《转诊转院备案表》，附件

（2）本人或亲属持《转诊转院备案表》、身份证（医保证）、社保卡到乳山医保处办理转诊转院手续。

（3）医保处给居民出具《异地结算单》），附件，居民带着结算单、身份证（医保证）、社保卡到转入医院办理住院手续。

其中，因骨伤类疾病到文登整骨医院就医治疗的，可直接办理就医手续。

（4）转入医院对发生的符合规定的住院医疗费用直接结算。

 2．转诊转院到威海市外

（1）参保居民在乳山的医院填写《转诊转院备案表》。

（2）本人或亲属持《转诊转院备案表》、参保居民身份证（医保证）、社保卡到参保地乳山医保处申请办理转诊转院手续；经医保处备案后，可外出住院治疗。

（3）外出住院治疗期间发生的住院医疗费用，先由个人结算，出院后，持身份证（医保证）、社保卡（银行卡）、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历复印件及《转诊转院备案表》回乳山医保处办理审核报销手续。

（4）经审核后，将待遇支付到参保居民社保卡（银行卡）。

（三）异地居住

参保居民符合“三投靠”原则（子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻双方相互投靠）在异地居住一年以上的，可在参保地经办机构办理异地居住备案。

 1．在威海市行政区域内异地居住

（1）在居住地选择一至两处定点医疗机构作为个人本年度的定点医疗机构，填写《威海市居民基本医疗保险异地居住人员直接结算申请表》（以下简称《异地居住直接结算表》，附件8），送参保地经办机构备案。

（2）持《异地居住直接结算表》、身份证（医保证）、社保卡到选定的定点医疗机构治疗。

（3）定点医疗机构对发生的符合规定的医疗费用直接结算。

 2．在威海市行政区域外异地居住

（1）在居住地选择一至两处定点医疗机构作为个人本年度的定点医疗机构，填写《威海市居民基本医疗保险异地居住人员就医管理登记表》（以下简称《异地居住就医管理登记表》，送参保地经办机构备案。

（2）在定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人结算，再于每年12月份，持身份证（医保证）、社保卡（银行卡）、医疗费用发票、费用汇总清单、病历复印件、《异地居住就医管理登记表》，到乳山医保处办理审核报销手续。

（3）经办机构审核后，将待遇支付到参保居民社保卡（银行卡）。

（四）急、危症及意外伤害

 1．在威海市行政区域内

（1）本人或亲属及经治医疗机构于3个工作日内向乳山医保处报告备案。

（2）乳山医保会通知经治地经办机构现场核实，经治地经办机构核实后，属于急危症的出具《异地结算单》、属于无责任人意外伤害的出具《威海市居民基本医疗保险意外伤害审核表》。

（3）经治地定点医疗机构凭《异地结算单》或《意外伤害审核表》及身份证（医保证）、社保卡对参保居民及时诊治，并直接结算住院医疗费用。

 2．在威海市行政区域外

（1）本人或亲属于3个工作日内向参保地经办机构报告备案。

（2）经备案的，发生的住院医疗费用由个人结算后，持身份证（医保证）、社保卡（银行卡）、医疗机构开具的急诊证明或病历、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历复印件，到乳山医保处办理审核报销手续（其中，属意外伤害的，申请时需同时填写《意外伤害审核表》）。

（3）经办机构审核后，将待遇支付到参保居民社保卡（银行卡）。